您的位置:现金网 >> 指示共识(全文) >> 正文

中国心力衰竭诊断和治疗指示2014
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W103784  
2014/11/3 9:14:55    
文字大小:

中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征,其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今最重要的心血管病之一。
    中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 现金网 转载请注明
    心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征,其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今最重要的心血管病之一。 现金网 转载请注明
    据我国部分地区42家医院,对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现,其病因以冠心病居首,其次为高血压,而风湿性心脏瓣膜病比例则下降;各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病,其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)[1]现金网 转载请注明
    依据左心室射血分数( LVEF),心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说,HF-REF指传统概念上的收缩性心衰,而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的,部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标,也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰,如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 现金网 转载请注明
    心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构,导致心衰进展的两个关键过程,一是心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)的发生,如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等,二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应,其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础[2-3]现金网 转载请注明
    根据心衰发生发展的过程,从心衰的危险因素进展成结构性心脏病,出现心衰症状,直至难治性终末期心衰,可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段(表1)[4]。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病,很难根治,但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念,其中预防患者从阶段A进展至阶段B,即防止发生结构性心脏病,以及预防从阶段B进展至阶段C,即防止出现心衰的症状和体征,尤为重要。 现金网 转载请注明

现金网 转载请注明
    (二)一般处理 现金网 转载请注明
    体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。 现金网 转载请注明
    吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显,尤其指端血氧饱和度< 90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用,这可能导致血管收缩和心输出量下降。如需吸氧,应尽早采用,使患者Sa02 ≥95%(伴COPD者Sa02 >90%)。可采用不同方式:①鼻导管吸氧:低氧流量(1~2 L/min)开始,根据动脉血气分析结果调整氧流量。②面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。 现金网 转载请注明
    出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者,每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内,不要超过2 000 ml。保持每天出入量负平衡约500 ml,严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000 ml/d,甚至可达3 000—5 000 ml/d,以减少水钠潴留,缓解症状。3~5d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄人<2 g/d。 现金网 转载请注明
    (三)药物治疗[99-100] 现金网 转载请注明
    基础治疗:阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。此类药物也被认为是血管扩张剂,降低前负荷,也可减少交感兴奋。主要应用吗啡(Ⅱa类,C级)。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状(Ⅱa类,C级)。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C0.2~0.4 mg缓慢静脉注射,2~4 h后可再用0.2 mg。 现金网 转载请注明
    利尿剂(I类,B级) 现金网 转载请注明
    (1)襻利尿剂应用指征和作用机制:适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷,应首选,及早应用。临床上利尿剂应用十分普遍,但尚无评估疗效的大样本随机对照试验。 现金网 转载请注明
    (2)襻利尿剂种类和用法:常用呋塞米,宜先静脉注射20~40 mg,继以静脉滴注5~40 m/h,其总剂量在起初6h不超过80 mg,起初24 h不超过160 mg。亦可应用托拉塞米10~20 mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗,最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。近期DOSE研究发现,利尿剂每12 h推注或持续静脉输注,低剂量(与之前口服剂量相等)或高剂量(口服剂量的2.5倍)之间主要复合终点(患者的症状评价和血清肌酐变化)无明显差异;高剂量组可更好改善包括呼吸困难等一些次要终点,但同时会出现更多的一过性肾功能不全[101]。 现金网 转载请注明
    (3)托伐普坦:推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者,可显著改善充血相关症状,且无明显短期和长期不良反应。EVEREST结果显示,该药可快速有效降低体质量,并在整个研究期维持肾功能正常,对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响[102]。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(Ⅱb类,B级)。建议剂量为7.5~15.0 mg/d开始,疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。 现金网 转载请注明
    (4)利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗:轻度心衰患者小剂量利尿剂即反应良好,随着心衰的进展,利尿剂反应逐渐不佳。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量,最终大剂量也无反应,即出现利尿剂抵抗。此时,可尝试以下方法:①增加利尿剂剂量:可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加剂量[103],应用过程中应监测尿量,并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。②静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。③2种及以上利尿剂联合使用:临床研究表明低剂量联合应用,其疗效优于单一利尿剂的大剂量,且不良反应更少。联合应用利尿剂仅适合短期应用,并需更严密监测,以避免低钾血症、肾功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④应用增加肾血流的药物,如小剂量多巴胺或萘西立肽,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注,但益处不明确(Ⅱb类,B级)[104]。⑤纠正低氧,酸中毒,低钠、低钾等,尤其注意纠正低血容量。 现金网 转载请注明
    血管扩张药物 现金网 转载请注明
    (1)应用指征:此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压> 110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90~ 110 mmHg,应谨慎使用;收缩压< 90 mmHg,禁忌使用,因可能增加急性心衰患者的病死率。此外,HF-PEF患者因对容量更加敏感,使用血管扩张剂应小心。 现金网 转载请注明
    (2)主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力,也降低收缩压,从而减轻心脏负荷,但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。 现金网 转载请注明
    (3)药物种类和用法:主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组人BNP)等,不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压,根据血压调整合适的维持剂量。 现金网 转载请注明
    硝酸酯类药物(Ⅱa类,B级):在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血,特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10μg/min,每5~10 min递增5~10μg /min,最大剂量为200μg /min;亦可每10~15 min喷雾1次(400 μg),或舌下含服0.3~0.6 mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5~10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。 现金网 转载请注明
    硝普钠(Ⅱb类,B级):适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3μg•kg-l•min-1开始,可酌情逐渐增加剂量至5μg•kg-l•min-1,静脉滴注,通常疗程不要超过72 h。由于具强效降压作用,应用过程中要密切监测血压,根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量,并加用口服血管扩张剂,以避免反跳现象。   现金网 转载请注明
    萘西立肽(重组人BNP)(Ⅱa类,B级):其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),从而降低前、后负荷,故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的药物,有一定的促进钠排泄和利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统[105-107]。VMAC、PROACTION以及国内的一项Ⅱ期临床研究表明,该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善,推荐用于急性失代偿性心衰[108-109]。ASCEND-HF研究表明[110],该药在急性心衰患者中应用安全,但不改善预后。应用方法:先给予负荷剂量1.5~2μg/kg静脉缓慢推注,继以0.01μg•kg-l•min-1静脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3 d。 现金网 转载请注明
    ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(Ⅱb类,C级)。AMI后的急性心衰可试用(Ⅱa类,C级),但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量(I类,A级),不能耐受ACEI者可应用ARB。 现金网 转载请注明
    正在研究的药物:重组人松弛素-2(serelaxin)是一种血管活性肽激素,具有多种生物学和血液动力学效应。RELAX-AHF研究表明,该药治疗急性心衰可缓解患者呼吸困难,降低心衰恶化病死率,耐受性和安全性良好,且对HF-REF或HF-PEF效果相仿,但对心衰再住院率无影响[111]。 现金网 转载请注明
    (4)注意事项:下列情况下禁用血管扩张药物:收缩压< 90 mmHg,或持续低血压伴症状,尤其有肾功能不全的患者,以避免重要脏器灌注减少;严重阻塞性心瓣膜疾病,如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病,有可能出现显著低血压;二尖瓣狭窄患者也不宜应用,有可能造成心输出量明显降低。 现金网 转载请注明
    正性肌力药物 现金网 转载请注明
    (1)应用指征和作用机制:适用于低心排血量综合征,如伴症状性低血压(≤85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器血液供应。 现金网 转载请注明
    (2)药物种类和用法:多巴胺(Ⅱa类,C级):小剂量(<3μg•kg-l•min-1)应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用;大剂量(>5μg•kg-l•min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大,一般从小剂量起始,逐渐增加剂量,短期应用。可引起低氧血症,应监测Sa02,必要时给氧。 现金网 转载请注明
    多巴酚丁胺(Ⅱa类,C级):短期应用可增加心输出量,改善外周灌注,缓解症状。对于重症心衰患者,连续静脉应用会增加死亡风险。用法:2~ 20μg• kg-l• min-1静脉滴注。使用时监测血压,常见不良反应有心律失常、心动过速,偶尔可因加重心肌缺血而ILIJ现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。 现金网 转载请注明
    磷酸二酯酶抑制剂(Ⅱb类,C级):主要应用米力农,首剂25~75μg/kg静脉注射(>10 min),继以0.375~0.750μg• kg-l• min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。 现金网 转载请注明
    左西孟旦(Ⅱa类,B级):一种钙增敏剂,通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩,还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺,且使患者的BNP水平明显下降[113-114]。冠心病患者应用不增加病死率。用法:首剂12μg/kg静脉注射(>10 min),继以0.1μg• kg-l• min-1静脉滴注,可酌情减半或加倍。对于收缩压< 100 mmHg的患者,不需负荷剂量,可直接用维持剂量,防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图,避免血压过低和心律失常的发生。 现金网 转载请注明
    (3)注意事项:急性心衰患者应用此类药需全面权衡:①是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值,必须综合评价临床状况,如是否伴组织低灌注的表现;②血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用,而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用;③药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整,强调个体化治疗;④此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态,但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应,甚至导致心肌损伤和靶器官损害,必须警惕;⑤用药期间应持续心电、血压监测,因正性肌力药物可能导致心律失常、心肌缺血等情况;⑥血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。 现金网 转载请注明
    血管收缩药物:对外周动脉有显著缩血管作用的药物,如去甲肾上腺素、肾上腺素等,多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克,或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器,收缩外周血管并提高血压,但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性,也有类似于正性肌力药的不良反应。 现金网 转载请注明
    抗凝治疗:抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高,且无抗凝治疗禁忌证的患者。 现金网 转载请注明
    改善预后的药物:HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化,如无血液动力学不稳定或禁忌证,可继续原有的优化药物治疗方案。 现金网 转载请注明
    (四)非药物治疗 现金网 转载请注明
    主动脉内球囊反搏(IABP):可有效改善心肌灌注,又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证(I类,B级):①AMI或严重心肌缺血并发心原性休克,且不能由药物纠正;②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症);③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿;④作为左心室辅助装置( LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心原性休克是否有益尚无证据。 现金网 转载请注明
    机械通气:指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。有下列2种方式:①无创呼吸机辅助通气(Ⅱa类,B级):分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2种模式。推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭,呼吸频率>20次/min,能配合呼吸机通气的患者,但不建议用于收缩压< 85 mmHg的患者。近期一项研究表明,无论哪种模式,都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率[115]。②气道插管和人T机械通气:应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者,尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者[103]现金网 转载请注明
    血液净化治疗:(1)适应证:①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(Ⅱa类,B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿,且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠<110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。②肾功能进行性减退,血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益,但并非常规手段。UNLOAD研究证实,对于心衰患者,超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比,排水量无明显差异,但超滤治疗能更有效地移除体内过剩的钠,并可降低因心衰再住院率[116]。但CARRESS-HF研究表明在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中,在保护96 h肾功能方面,阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗,2种治疗体重减轻类似,超滤治疗不良反应较高[117]。(2)不良反应和处理:存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱,连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。 现金网 转载请注明
    心室机械辅助装置(Ⅱa类,B级):急性心衰经常规药物治疗无明显改善时,有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置人式电动左心辅助泵、全人工心脏)。根据急性心衰的不同类型,可选择应用心室辅助装置,在积极纠治基础心脏疾病的前提下,短期辅助心脏功能,也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明,短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后。 现金网 转载请注明
4.7  急性心衰稳定后的后续处理 现金网 转载请注明
    病情稳定后监测:人院后至少第1个24 h要连续监测心率、心律、血压和Sa02,之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状(如呼吸困难),治疗的不良反应,以及评估容量超负荷相关症状。 现金网 转载请注明
    病情稳定后治疗:(1)无基础疾病的急性心衰:在消除诱因后,并不需要继续心衰的相关治疗,应避免诱发急性心衰,如出现现各种诱因要及早、积极控制。(2)伴基础疾病的急性心衰:应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。(3)原有慢性心衰类型:处理方案与慢性心衰相同。 现金网 转载请注明
5  难治性终末期心衰的治疗
    虽经优化内科治疗,休息时仍有症状、极度无力,常有心原性恶病质,且需反复长期住院,这一阶段即为难治性心衰的终末阶段。诊断难治性终末期心衰应谨慎,应考虑是否有其他参与因素,以及是否已经恰当应用了各种治疗措施等。 现金网 转载请注明
5.1  难治性终末期心衰的治疗应注意以下4点。 现金网 转载请注明
5.1.1  控制液体潴留 现金网 转载请注明
    患者的症状常与钠、水潴留有关,因此,控制液体潴留是治疗成功的关键(I类,B级)。 现金网 转载请注明
5.1.2  神经内分泌抑制剂的应用 现金网 转载请注明
    此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差,宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压和肾功能不全,β受体阻滞剂易引起心衰恶化。 现金网 转载请注明
5.1.3  静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 现金网 转载请注明
    静脉滴注正性肌力药(如多巴酚丁胺、米力农)和血管扩张剂(如硝酸甘油、硝普钠),可作为姑息疗法,短期(3~5 d)应用以缓解症状(Ⅱb类,C级)。一旦情况稳定,即应改换为口服方案。能中断应用静脉正性肌力药者,不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(Ⅲ类,B级)。若患者无法中断静脉治疗,可持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农,静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者。 现金网 转载请注明
5.1.4  心脏机械辅助和外科治疗 现金网 转载请注明
    心脏移植:可作为终末期心衰的一种治疗方式,主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物,而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者(I类,B级)。对于有适应证的患者,其可显著增加患者的生存率、改善其运动耐量和生活质量。除了供体心脏短缺外,心脏移植的主要问题是移植排斥,是术后1年死亡的主要原因,长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。晚近的研究显示,联合应用3种免疫抑制剂可显著提高患者术后5年生存率,可达70%~ 80%。 现金网 转载请注明
    LVAD:由于终末期心衰患者数量的增多、器官供体受限以及技术进步,LVAD或双室辅助装置(BiVAD)可作为心脏移植的过渡或替代。在接受最新连续血流装置的患者中,2~3年的生存率优于仅用药物治疗的患者。然而,尽管技术有了改善,但出血、血栓栓塞(两者都可引起卒中)、感染和装置失效仍是显著问题,加之装置和置入费用昂贵,使其应用受限。对双室功能衰竭或可能发生右心室衰竭的患者,应考虑BiVAD。 现金网 转载请注明
    对使用优化的药物和器械治疗后仍处于终末期心衰的患者,如适合心脏移植,等待心脏移植过程中可置人LVAD或BiVAD(I类,B级)以改善症状,降低因心衰恶化住院和过早死亡的风险。如不适合心脏移植,但能以良好的心功能状态预期生存大于1年者,可置人LVAD(Ⅱa类,B级)。 现金网 转载请注明
    适应证:使用优化的药物和器械治疗后仍有严重症状>2个月,且至少包括以下一项者适合置入LVAD[27];(1)LVEF< 25%和峰值摄氧量<12 ml• kg-l• min-1;(2)近12个月内无明显诱因,因心衰住院次数≥3次;(3)依赖静脉正性肌力药物治疗;(4)因灌注下降而非左心室充盈压不足(PCWP≥20 mmHg,且收缩压≤80~90 mmHg或心脏指数≤2 L• min-l• m-2)导致的进行性终末器官功能不全[肾功能和(或)肝功能恶化];(5)右心室功能恶化等。 现金网 转载请注明
6  心衰病因及合并临床情况的处理
6.1  心血管疾病 现金网 转载请注明
    (一)心衰并发心律失常 现金网 转载请注明
    心衰患者可并发各种类型的心律失常。室上性心律失常中以房颤最为多见,且与预后密切相关。室性心律失常包括频发室性早搏、非持续性及持续性室性心动过速及室颤[4]。心律失常处理首先要治疗基础疾病,改善心功能,纠正神经内分泌过度激活,如应用β受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等。同时应积极纠正伴随或诱发因素,如感染、电解质紊乱(低血钾、低血镁、高血钾)、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。不推荐使用决奈达隆及IA、lC及口服IB类抗心律失常药物(Ⅲ类,A级)。 现金网 转载请注明
    慢性心衰合并房颤:房颤是心衰患者中最常见的心律失常,10%~ 30%的慢性心衰患者可并发房颤,房颤使心功能进一步恶化,并与心衰互为因果,脑栓塞年发生率达16%。对心衰合并房颤的患者,除寻找可纠正的诱因,积极治疗原发病外,要加强房颤的治疗,主要包括以下3个方面。 现金网 转载请注明
    (1)心室率控制:AF-CHF研究表明,心室率控制策略与节律控制策略预后相似[118]。心衰患者合并房颤的最佳心室率控制目标尚不明确,建议休息状态时低于80次/min,中度运动时低于110次/min[4]。首选β受体阻滞剂,因其能更好控制运动时的心室率,也可改善HF-REF的预后。对HF-PEF患者,具有降低心率作用的非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米和地尔硫革)亦可应用。 现金网 转载请注明
    慢性心衰合并房颤控制心室率的具体建议如下:①慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤:单药治疗,首选β受体阻滞剂(I类,A级);不能耐受者,推荐地高辛(I类,B级);以上两者均不耐受者,可以考虑胺碘酮(Ⅱb类,C级)。联合2种药物治疗,如β受体阻滞剂反应欠佳,加用地高辛(I类,B级);β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受,应在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮(Ⅱb类,C级);β受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何2种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物,可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗(Ⅱb类,C级)。②急性心衰患者:如无抗凝禁忌证,一旦发现房颤应充分抗凝(如静脉用肝素)(I类,A级)。为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物(I类,C级)。无论急性或慢性心衰,不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药,特别是LVEF≤40%的患者(Ⅲ类,A级)。 现金网 转载请注明
    (2)节律控制:与心室率控制相比,节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率。节律控制策略用于具有复律指征,如有可逆的继发原因或明显诱因的房颤患者,以及在得到最佳心室率控制和心衰治疗后仍不能耐受房颤的患者。如果房颤持续时间超过48 h,在节律控制前应予抗凝,或行食道超声检查除外心房内血栓之后才能复律。胺碘酮是唯一可应用于HF-REF患者转复房颤心律的抗心律失常药。导管消融对心衰患者的作用尚不明确。 现金网 转载请注明
    慢性心衰合并房颤节律控制的具体建议如下:①慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤:经优化药物治疗并充分控制心室率后,仍持续有心衰症状和(或)体征的患者,可以电复律或胺碘酮药物复律(Ⅱb类,C级)。胺碘酮可用于电复律前及成功后,以维持窦性心律(Ⅱb类,C级)。②急性心衰患者:如出现血液动力学异常,需要紧急恢复窦性心律,首选电复律(I类,C级)。如不需紧急恢复窦性心律,且房颤首次发作、持续时间<48 h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据,应电复律或药物复律(I类,C级)。无论急性或慢性心衰,不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药(Ⅲ类,A级)。 现金网 转载请注明
    (3)预防血栓栓塞:心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加,推荐口服华法林,调整剂量,使国际标准化比值(INR)在2.0~3.0。亦可考虑使用新型口服抗凝剂Ⅱ因子抑制剂和X a因子抑制剂,如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班。抗凝药物的选择及服用华法林时INR的调整均应遵循个体化原则。 现金网 转载请注明
    急性心衰合并房颤:如无抗凝治疗禁忌证,应充分抗凝(如普通肝素或低分子肝素),以降低系统动脉栓塞和卒中危险(I类,A级)[27]。房颤使血液动力学不稳定而需紧急恢复窦性心律时,推荐电复律以迅速改善患者的临床情况(I类,C级)。对于非紧急需恢复窦性心律的患者,如房颤首次发作、持续时间<48 h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据,应考虑电复律或药物复律(I类,C级)。急性心衰中慢性房颤治疗以控制心室率为主,首选地高辛或毛花甙C静脉注射(I类,C级);如心室率控制不满意,也可静脉缓慢注射胺碘酮,10~20 min内给予150~300 mg(I类,B级)。一般不选用β受体阻滞剂减慢心室率。 现金网 转载请注明
    室性心律失常:(1)慢性心衰患者室性心律失常的治疗:有症状性或持续性室速、室颤,如患者具有较好的功能状态,治疗目标是改善生存率,推荐ICD(I类,A级)。已置入ICD的患者,经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电,推荐给予胺碘酮治疗(I类,C级)。已置入ICD,仍然出现引起反复放电的室性心律失常,经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者,推荐导管消融术(I类,C级)。不适合置入ICD、已经优化药物治疗的患者,可以考虑胺碘酮治疗,以预防持续的症状性室性心律失常复发(Ⅱb类,C级)。(2)急性心衰患者室性心律失常的治疗:对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者,应首选电复律或电除颤,复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防复发(I类,C级)。 现金网 转载请注明
    胺碘酮静脉注射负荷量150 mg( 10 min),然后静脉滴注1 mg/min ×6 h,继以0.5 mg/min×18 h。还可以加用β受体阻滞剂。这两种药联合尤其适用于“交感风暴”的患者。利多卡因应用于心衰患者(Ⅱb类,C级),但静脉剂量不宜过大,75~150 mg在3~5 min内静脉注射,继以静脉滴注2~4 mg/min,维持时间不宜过长,在24~30 h。 现金网 转载请注明
    发作中止后,按个体化原则治疗。要寻找并纠正心衰恶化和发生严重心律失常的潜在诱因(如电解质紊乱、致心律失常药物的使用、心肌缺血)(I类,C级);要优化心衰的药物治疗,如ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等(I类,A级)。对于非持续性、无症状的室性心律失常除了β受体阻滞剂,不建议应用其他抗心律失常药物。合并冠心病患者如有适应证,可行冠状动脉血运重建术(I类,C级)。 现金网 转载请注明
    症状性心动过缓及房室传导阻滞:心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同。不同的是,在常规置入起搏器之前,应考虑是否有置入ICD或CRT/CRT-D的适应证。 现金网 转载请注明
    (二)心衰合并心脏瓣膜病[119-121] 现金网 转载请注明
    由于心脏瓣膜本身有器质性损害,任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因此,所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰(NYHAⅡ级及以上)、心脏瓣膜病伴急性心衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者,均需手术置换或修补瓣膜,有充分证据表明,手术治疗有效和有益,可提高患者长期生存率。应用神经内分泌抑制剂,如ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的临床试验,均未人选心脏瓣膜病伴心衰的患者,无证据表明药物治疗可提高此类患者的生存率,更不能替代手术治疗。 现金网 转载请注明
    二尖瓣狭窄(MS):MS患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重,因此没有特殊的内科治疗,重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症。β受体阻滞剂仅适用于房颤并发快速心室率,或窦性心动过速时。 现金网 转载请注明
    MS主要的治疗措施是手术:(1)经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)适用于:①中、重度MS(二尖瓣瓣口面积<1.5 cm2)患者,瓣膜形态和结构适于PMBV,无左心房血栓和(或)中、重度二尖瓣关闭不全(MR),有症状(NYHAⅡ~Ⅳ级)(I类,A级)。②无症状但临床及瓣膜解剖情况适合的患者,房颤栓塞风险高或血液动力学失代偿风险高,如静息肺动脉收缩压> 50 mmHg,需要行大型非心脏手术或拟妊娠(Ⅱa类,C级)。③中、重度MS患者,瓣膜不柔韧且轻、中度钙化;NYHA Ⅲ~Ⅳ级;不适于手术或手术高危患者(Ⅱa类,C级)。(2)二尖瓣外科治疗的指征:①二尖瓣显著钙化、纤维化;瓣下结构融合,不宜作PMBV;因左心房血栓,PMBV禁忌;中、重度MR。②重度MS(二尖瓣瓣口面积<1.0 cm2)、重度肺动脉高压(肺动脉收缩压>60 mmHg)、NYHA I~Ⅱ级,不能作PMBV或手术修补的患者,需行二尖瓣瓣膜置换术(Ⅱa类,C级)。 现金网 转载请注明
    二尖瓣脱垂:不伴有二尖瓣关闭不全时,内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞。β受体阻滞剂可用于伴有心悸、心动过速或伴交感神经兴奋增加的症状,以及有胸痛、忧虑的患者。 现金网 转载请注明
    二尖瓣关闭不全:分为原发性和继发性,是否推荐手术治疗,应当考虑症状、年龄、并存的房颤、左心室收缩功能、药物治疗的反应、肺动脉高压和瓣膜修复的可行性等因素。 现金网 转载请注明
    继发性二尖瓣关闭不全:功能性二尖瓣关闭不全应首先给予优化药物治疗。缺血性二尖瓣关闭不全可能更适合手术修复。对有症状、左心室收缩功能不全、冠状动脉适合血运重建且有存活心肌的患者,应当考虑进行联合瓣膜和冠状动脉手术。如存在房颤,二尖瓣手术时可同时行心房消融和左心耳闭合术。重度功能性二尖瓣关闭不全伴重度左心室收缩功能不全,不能行血运重建或非缺血性心肌病患者,单纯二尖瓣手术的作用不确定,大多数患者首选常规药物和器械治疗,某些特定患者可考虑手术修复。有瓣膜修复指征但不能手术或手术风险过高的患者,可考虑行经皮缘对缘的二尖瓣修复术以改善症状。 现金网 转载请注明
    急性二尖瓣关闭不全应尽早手术。心衰合并慢性、重度二尖瓣关闭不全手术指征如下:①连枷状瓣叶所致的原发性二尖瓣关闭不全,当LVEF <30%时,瓣膜修复可改善心衰症状,但对生存率的影响不明。②有症状(NYHAⅡ~Ⅳ级),但无重度左心室功能不全(即LVEF≥30%)和(或)左心室收缩末径>55 mm(I类,B级)。③无症状,轻、中度左心室功能不全( LVEF 30%~60%),和(或)左心室收缩末径≥40 mm(I类,B级)。对于大多数需手术的患者而言,二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术(I类,C级)。 现金网 转载请注明
    主动脉瓣狭窄(AS):无症状患者并无特殊内科治疗。有症状患者必须手术。应慎用血管扩张剂,以免前负荷过度降低使心输出量减少,引起低血压、晕厥等。亦应避免应用β受体阻滞剂等负性肌力药物。 现金网 转载请注明
    重度AS的手术治疗指征:(1)有症状的重度AS(瓣膜面积<1 cm2)患者(I类,B级)。有症状的AS患者伴低血流速、低跨瓣压力阶差( <40 mmHg)、LVEF正常或LVEF降低但有血流储备证据,可考虑行主动脉瓣置换术(Ⅱa类,C级)。(2)无症状的重度AS患者伴以下情况:①需行冠状动脉旁路移植术( CABG)、升主动脉或其他瓣膜手术者(I类,C级)。②LVEF< 50%(I类,C级)。③仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状(I类,C级),或出现血压降低者(Ⅱa类,C级)。④无症状的AS,瓣膜显著钙化、主动脉射血流速峰值每年增加≥0.3 m/s(Ⅱa类,C级)。 现金网 转载请注明
    重度AS应选瓣膜置换术。不适合手术(如严重肺病)的患者可考虑经导管主动脉瓣置换术(TAVI),可降低其病死率和住院率,也可持续改善症状及瓣膜血液动力学。如存在严重合并症TAVI改善生存率的获益将减少[122]现金网 转载请注明
    主动脉瓣关闭不全(AR):对于有症状的患者必须予以手术治疗,不宜长期内科治疗。血管扩张剂包括ACEI的应用,旨在减轻后负荷,增加前向心输出量而减少反流,但能否有效降低左心室舒张末容量、增加LVEF尚不肯定。重度AR的手术指征:(1)有症状的AR患者(呼吸困难、NYHAⅡ~Ⅳ级或心绞痛)(I类,B级)。(2)无症状重度AR伴以下情况:①静息LVEF≤50%(I类,B级)。②拟行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术(I类,C级)。③静息LVEF>50%,但伴重度左心室扩大(舒张末径>70 mm或收缩末径>50 mm)(Ⅱa类,C级)。④不论AR的严重性如何,只要升主动脉明显扩张,且直径≥45 mm(马方综合征)(I类,C级),或≥50 mm(二叶主动脉瓣)(Ⅱa类,C级),或≥55 mm(其他患者)(Ⅱa类,C级)。 现金网 转载请注明
    三尖瓣狭窄(TS):病因几乎均是风湿性心脏病,且多伴有左心瓣膜病。平均压力阶差>5 mmHg者有临床意义。内科治疗可用利尿剂,但作用有限。经皮球囊成形术报道不多,常引起严重三尖瓣关闭不全。应同时检查瓣周与瓣下结构以及有无反流,以判断能否进行修补。对瓣膜活动严重障碍者应置换瓣膜,宜选用生物瓣。 现金网 转载请注明
    三尖瓣关闭不全(TR):大多为功能性,继发于右心室压力或容量负荷过重所引起的瓣环扩大。内科治疗可用利尿剂。无症状TR、肺动脉压力<60 mmHg、二尖瓣正常时,不需外科治疗。三尖瓣修补术适用于重度TR伴二尖瓣病变需手术治疗的患者(I类,B级)。三尖瓣置换术适用于重度TR伴三尖瓣结构异常,不能作瓣环成形术或修补的患者(Ⅱa类,C级)。三尖瓣置换术或瓣环成形术,适用于有症状的重度原发性TR(Ⅱa类,C级)。 现金网 转载请注明
    (三)冠心病 现金网 转载请注明
    冠心病是心衰最常见的病因,可因心绞痛而限制运动耐量,也可因发生MI而导致进一步的心肌损伤,故应根据相应的指示治疗基础冠心病,改善其预后。 现金网 转载请注明
    慢性心衰合并冠心病 现金网 转载请注明
    (1)药物治疗[27]:应进行规范的冠心病治疗,具体参见相关指示。他汀类药物并不能改善心衰患者的预后,但仍可使用,作为冠心病的二级预防。心衰伴心绞痛的患者,缓解心绞痛的药物首选β受体阻滞剂(I类,A级),如不能耐受,可用伊伐布雷定(窦性心律者)、硝酸酯或氨氯地平(Ⅱa类,A级),或尼可地尔(Ⅱb类,C级)。如使用β受体阻滞剂(或其替代药物)治疗后仍有心绞痛,可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平(I类,A级)或尼可地尔(Ⅱb类,C级)中的1种。如使用2种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛,应行冠状动脉血运重建(I类,A级),也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物(Ⅱb类,C级)。伊伐布雷定是有效的抗心绞痛药物且对心衰患者是安全的。有MI病史但无心绞痛的心衰患者,ACEI和β受体阻滞剂同样可减少再梗死和死亡的危险。建议应用阿司匹林等抗血小板药物以减少冠状动脉事件。 现金网 转载请注明
    (2)冠状动脉血运重建:CABG和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)均适用于伴有心衰的心绞痛患者,其中严重冠状动脉病变特别是三支病变或左主干狭窄的患者,可以通过CABG改善预后。有二支冠状动脉血管病变(包括左前降支狭窄)的缺血性心衰患者,CABG虽未减少全因死亡率,但是心血管疾病病死率及住院率减少(STICH试验)[123]。无心绞痛或心肌缺血,或缺血区无存活心肌组织的患者,能否从CABG中获益仍不明确。存活心肌>10%的患者行血运重建治疗可能获益更多,但尚缺乏证据。对于具体病例,临床上选择经皮冠状动脉介入治疗( PCI)还是CABG治疗,需综合考虑冠状动脉病变的程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及其并存疾病。 现金网 转载请注明
    适应证:①慢性HF-REF,LVEF≤35%,有显著心绞痛症状,伴以下情况之一者推荐行CABG(I类,B级):左主干显著狭窄、左主干等同病变(前降支及回旋支双支近端狭窄)、前降支近端狭窄伴双支或三支病变。如有存活心肌,冠状动脉解剖状况适合,可考虑PCI治疗(Ⅱb类,C级)。②慢性HF-REF,LVEF≤35%,有心衰症状,无心绞痛症状或症状轻微,无论左心室收缩末容积大小,如有存活心肌可考虑行CABG(Ⅱa类,B级)。如存在巨大左心室室壁瘤,行CABG时应行左心室室壁瘤切除术(I类,C级)。如有存活心肌,冠状动脉解剖状况适合,可以考虑PCI治疗(Ⅱb类,C级)。无存活心肌证据,不推荐CABG和PCI治疗(Ⅲ类,B级)。 现金网 转载请注明
    (3)心室重建术:方法是切除左心室室壁瘢痕组织以恢复更符合生理的左心室容量和形状,但其价值尚不明确,不推荐常规应用(STICH研究)[124]。难治性心衰伴室性心律失常患者是心室重建和室壁瘤切除术的候选者,但需严格评估和筛选。 现金网 转载请注明
    急性心衰合并冠心病 现金网 转载请注明
    (1)因心肌缺血而诱发和加重的急性心衰:其主要表现有胸痛、胸闷等症状,心电图有动态的缺血性ST-T改变。如果患者血压偏高、心率增快,可在积极控制心衰的基础治疗上应用β受体阻滞剂,有利于减慢心率和降低血压,从而减少心肌耗氧量,改善心肌缺血和心功能。 现金网 转载请注明
    (2)ST段抬高型AMI患者:若有溶栓和直接PCI的指征,在治疗时间窗内,评价病情和治疗风险后,如在技术上能够迅速完成,且患者家属理解,可行急诊PCI或静脉溶栓治疗(I类,A级)。在IABP支持下更安全。及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌,缩小梗死范围,有利于急性心衰的控制。已出现急性肺水肿和明确的I或Ⅱ型呼吸衰竭患者,应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。AMI后无明显心衰或低血压的患者,β受体阻滞剂可缩小梗死范围、降低致死性心律失常的风险,适用于反复缺血发作、伴高血压、心动过速或心律失常的患者。 现金网 转载请注明
    (3)非ST段抬高型急性冠状动脉综合征:建议早期行血运重建治疗(PCI或CABG),如果血液动力学不稳定,可行紧急血运重建术(I类,A级)。 现金网 转载请注明
    (4)不稳定性心绞痛或MI并发心源性休克:经冠状动脉造影证实为严重左主干或多支血管病变,并在确认PCI和溶栓治疗无效的前提下,可考虑在积极地抗急性心衰药物治疗、机械通气、IABP等辅助下,甚至在体外循环支持下立即行急症CABG术,有可能挽救生命,改善心衰。 现金网 转载请注明
    (5) MI后机械合并症:①心室游离壁破裂:发生率为0.8%~6.2%,可导致心脏压塞和电机械分离,数分钟内即可猝死。亚急性破裂并发心源性休克则为手术提供了机会,确诊后经心包穿刺减压、补液和应用药物维持下,宜立即手术。②室间隔穿孔:发生率为1%~2%,多在1~5 d内。院内病死率可达87%(SHOCK研究)[91]。确诊后若经药物治疗可使病情稳定,尽量争取4周后手术治疗;若药物治疗(包括IABP)不能使病情稳定,应早期手术修补,同期进行CABG术。未合并休克的患者,血管扩张剂(如硝酸甘油或硝普钠)可改善病情;合并心原性休克的患者,IABP可对造影和手术准备提供最有效的血液动力学支持。急诊手术适用于大的室间隔穿孔合并心原性休克的患者,但手术病死率很高。经皮室间隔缺损封堵术可用于部分经选择的患者。③重度二尖瓣关闭不全:本病在AMI伴心原性休克的患者中约占10%,多出现在2~7 d。完全性乳头肌断裂者多在24 h内死亡,而乳头肌功能不全者较为多见,预后较好。应在IABP支持下行冠状动脉造影。出现肺水肿者应立即行瓣膜修补术或瓣膜置换术,并同期行CABG术。 现金网 转载请注明
    (四)高血压 现金网 转载请注明
    高血压是心衰的主要危险因素,大约2/3的心衰患者有高血压病史。 现金网 转载请注明
    慢性心衰合并高血压的处理:有效降压可减少心衰的发生率达50%。首先推荐ACEI(或ARB),β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合(I类,A级);如血压仍高,可加用噻嗪类利尿剂(I类,C级);如仍控制不佳,可再加用氨氯地平(I类,A级),或非洛地平(Ⅱa类,B级)。避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB(仅对HF-REF)、有钠潴留作用的强效血管扩张剂(如α受体阻滞剂)(Ⅲ类,A级)。 现金网 转载请注明
    急性心衰合并高血压的处理:临床特点是血压高,心衰发展迅速,主要是HF-PEF。可静脉给予硝酸甘油或硝普钠。静脉给予呋塞米等襻利尿剂能辅助降压。应把握适当的降压速度,快速降压会加重脏器缺血。如病情较轻,可在24~48 h内逐渐降压;对于病情重伴肺水肿的患者,应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%,2~6h降至160/100~110 mmHg,24~48 h内使血压逐渐降至正常。现金网 转载请注明
    (五)糖尿病 现金网 转载请注明
    心衰患者中约1/3有糖尿病病史,糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差。ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂可防止心衰发展。β受体阻滞剂不是禁忌,在改善预后方面与非糖尿病患者一样有效。应积极控制血糖水平,但需避免应用噻唑烷二酮类药物,伴严重肾或肝功能损害的患者不推荐使用二甲双胍。新型降糖药物对心衰患者的安全性尚不明确。 现金网 转载请注明
    (六)急性重症心肌炎 现金网 转载请注明
    急性重症心肌炎又称为暴发性心肌炎,多由病毒所致,因广泛性心肌损害引起泵衰竭,可出现急性肺水肿、心原性休克和恶性心律失常并致死。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物的升高有助于确诊。临床处理要点如下[125]现金网 转载请注明
    积极治疗急性心衰:Sa02过低的患者应予以氧气疗法和人工辅助呼吸。对于伴严重肺水肿和心原性休克的患者,应在血液动力学监测下应用血管活性药物、IABP以及机械辅助装置等。 现金网 转载请注明
    药物应用:糖皮质激素适用于有严重心律失常(主要为高度或三度房室传导阻滞)、心原性休克、心脏扩大伴急性心衰的患者,短期应用。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子,治疗初期可使用青霉素静脉滴注,但疗效并不确定。其他药物,如a干扰素、黄芪注射液、维生素C及改善心肌能量代谢的药物等,可酌情使用,但疗效均不确定。 现金网 转载请注明
    非药物治疗:对于严重的缓慢性心律失常伴血液动力学改变的患者,应安置临时心脏起搏器;严重泵衰竭患者可采用LVAD;血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物,避免心肌继续损伤。 现金网 转载请注明
    (七)非心脏手术围术期发生的急性心衰 现金网 转载请注明
    这是一种较为常见的急性心衰类型,也是引起围手术期患者死亡的原因之一。应采取以下举措加以预防:(1)术前评估风险:根据患者发生急性心衰的风险,作出危险分层。还需评估手术类型的风险,不同类型的手术对心脏的危险不同。高危者应推迟或取消手术。(2)控制和治疗基础疾病。(3)应用β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、他汀类药物和阿司匹林等,有可能减少围手术期的心肌缺血、MI和心衰的发生率。发生急性心衰后的处理与前述相同。     现金网 转载请注明
    (八)成人先天性心脏病 现金网 转载请注明
    首先要寻找残余或新发的血液动力学损害,并评估能否手术矫治。患有肺动脉高压的患者,肺动脉扩张剂可能有效。心脏移植也是一种选择,但需根据心血管解剖、肝肾功能等确定是否有适应证。ACEI、ARB和β受体阻滞剂应用有争议,且对某些患者可能有害。 现金网 转载请注明
6.2  非心血管疾病 现金网 转载请注明
    (一)肾功能不全 现金网 转载请注明
    慢性心衰尤其病程较长的患者常伴轻至中度肾功能不全,也是患者预后不良的预测因素之一。血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义,不需停用改善心衰预后的药物。血肌酐增至265.2 μmol/L(3 mg/dl)以上,现有治疗的效果将受到严重影响,且其毒性增加。血肌酐> 442.0μmol/L(5 mg/dl),可出现难治性水肿。约1/3的患者急性心衰引起急性肾损伤,称为I型心肾综合征。早期识别可检测肾功能损伤标志物,eGFR较可靠。要及时处理相关的其他疾病,如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒,均可能诱发心律失常,应尽快纠正。严重的肾衰如应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺治疗仍无效时,应作血液透析,尤其是伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿的患者。 现金网 转载请注明
    (二)肺部疾病 现金网 转载请注明
    心衰和肺部疾病尤其COPD两者并发很常见。COPD和哮喘还与较差的功能状态和不良预后相关,可加重急性心衰或使之难治。某些治疗心衰的药物可引起或加重肺部症状,如ACEI可引起持续性干咳,β受体阻滞剂可加重哮喘患者的支气管痉挛症状。但慢性心衰伴COPD而无支气管哮喘者,仍会从β受体阻滞剂治疗中获益[126-129],建议使用高度选择性β1受体阻滞剂,如比索洛尔、美托洛尔。 现金网 转载请注明
    (三)其他疾病 现金网 转载请注明
    癌症:很多化疗药物特别是蒽环类抗生素、环磷酰胺和曲妥单抗具有心脏毒性,可使癌症患者发生心衰。化疗前应仔细评估心脏功能,对于有基础心血管疾病、结构性心脏病变、心功能降低的患者以及老年人,宜调整化疗方案,减少剂量和延长疗程,防止和减少心衰发生。接受化疗的患者应密切监测心功能。患者一旦出现左心室收缩功能不全或心衰的早期表现,应停止化疗,需进行规范的抗心衰治疗。大多数蒽环类抗生素所致的心肌病有显著的心动过速,β受体阻滞剂可能有益。 现金网 转载请注明
    恶病质:10%~15%的心衰患者可出现全身组织(如肌肉、脂肪、骨骼)耗竭,导致症状恶化、机能降低、住院频繁、生存率下降。恶病质原因不明。有效的治疗包括增强食欲、体育训练、使用促进合成代谢的物质(胰岛素、合成性激素),以及联合补充营养成分。但上述治疗均未被证实有益,安全性也不清楚。 现金网 转载请注明
    甲状腺疾病:甲状腺功能亢进症和减退症均可引起心肌病,并进展至心衰。已有心衰的患者,在规范应用抗心衰药物同时,需积极进行病因治疗。有些甲状腺功能异常患者,心律失常(如房颤)可以是首发临床表现。 现金网 转载请注明
    缺铁和贫血:缺铁可导致心衰患者肌肉功能异常,并引起贫血。无基础心脏疾病时贫血很少引起心衰,但重度贫血(如血红蛋白< 50 g/L)可引起高输出量心衰。另一方面,心衰患者常存在贫血,加重心衰,影响预后。应用促红细胞生成素(Ⅱb类,C级)和铁剂的益处尚未明确[130-131].RED-HF试验显示长效促红细胞生成素不能减少HF-REF伴轻中度贫血患者的主要临床结局(即全因死亡率或心衰恶化住院率)及次要临床结局,且增加了卒中及血栓栓塞事件[132]。 现金网 转载请注明
    抑郁症:合并抑郁的心衰患者常见,导致患者依从性差、孤立,使临床状态更差,预后不良。心理社会干预及药物治疗有一定帮助。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂较安全,也有一定疗效,而三环类抗抑郁药则可能引起低血压、心衰恶化和心律失常。 现金网 转载请注明
    睡眠障碍及睡眠呼吸障碍:心衰患者通常有睡眠障碍,改善睡眠是综合治疗的一部分。高达1/3的心衰患者有睡眠呼吸障碍,可导致间歇性低氧血症、高碳酸血症和交感兴奋,称为睡眠呼吸暂停综合征。心衰患者中枢性睡眠呼吸暂停(包括陈-施呼吸)的发生率尚不确定。对于心衰伴睡眠呼吸暂停的患者,持续性正压气道通气对改善LVEF及功能状态有益,也可考虑匹配伺服通气或双水平气道正压通气。 现金网 转载请注明
    痛风:高尿酸血症和痛风在心衰患者中常见,利尿(特别噻嗪类利尿剂)治疗可诱发或加重。高尿酸血症与HF-REF预后不良相关。别嘌呤醇和苯溴马隆均可用于预防痛风。秋水仙碱或非甾体类抗炎剂可用来治疗痛风发作,但前者禁用于严重肾功能不全患者,后者对心衰不利。这些药物在心衰患者中安全性均尚不确定,长期使用需谨慎。 现金网 转载请注明
    勃起功能障碍:磷酸二酯酶-5抑制剂可用于治疗勃起功能障碍,且其对HF-REF患者血液动力学有益,但不宜用于肥厚型心肌病患者,因其可加重左心室流出道梗阻。 现金网 转载请注明
    肥胖:肥胖也是心衰的危险因素,但体重与病死率呈U形曲线关系,病死率在恶液质或严重肥胖患者中增高,体重正常、超重和轻度肥胖患者中则较低。西布曲明(一种减体质量的药物)可引起心肌病,在心衰患者中禁用。 现金网 转载请注明
    前列腺梗阻:前列腺梗阻在老年心衰患者中较为常见。α-肾上腺素受体阻断剂有一定疗效,适用于伴高血压的患者,但可导致低血压、水钠潴留,通常更倾向于选用5-α还原酶抑制剂。对于肾功能恶化的男性患者应该除外本病。 现金网 转载请注明
7  右心衰竭[133]
7.1  右心衰竭的定义和病因 现金网 转载请注明
    右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和(或)舒张功能障碍,不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。右心衰竭的诊断至少具备2个特征:与右心衰竭一致的症状与体征;右侧心脏结构和(或)功能异常,或有右侧心内压增加的客观依据[134]。各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生右心衰竭。右心衰竭是左心衰竭不良预后的独立预测因素。右心衰竭病因不同、个体遗传背景不同,预后存在差异。 现金网 转载请注明
7.2  右心衰竭的诊断 现金网 转载请注明
    右心衰竭诊断标准如下:(1)存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压(包括COPD所致)、右室心肌病变[包括右心室梗死,限制性病变和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等]、右侧瓣膜病变,以及某些先天性心脏病。(2)存在右心衰竭的症状和体征。主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降,乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象,肝脏增大,中心性水肿(如胸腔积液、腹水、心包积液)和外周水肿,以及这些体征的组合。(3)存在右心结构和(或)功能异常和心腔内压力增高的客观证据。主要来自影像学检查,包括超声心动图、核素、磁共振等。右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。 现金网 转载请注明
7.3  右心衰竭的治疗 现金网 转载请注明
    治疗原则:首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病,减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力,维持窦性节律、房室正常顺序和间期,以及左、右心室收缩同步[135-137]现金网 转载请注明
    一般治疗:去除诱发因素:常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。氧疗:可以改善全身重要脏器的缺氧,降低肺动脉阻力,减轻心脏负荷。血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗。肺心病患者动脉血氧分压小于60 mmHg时,每天要持续15 h以上的低流量氧疗,维持动脉血氧分压在60 mmHg以上。其他包括调整生活方式、心理与精神治疗、康复和健康教育。 现金网 转载请注明
    左心衰竭合并右心衰竭:大多为慢性病程,即先有左心衰竭,随后出现右心衰竭,但也有部分情况是左、右心同时受损。右心衰竭加重时呼吸困难会减轻,血压易偏低。基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指示,但需要更加重视容量的平衡管理,保持恰当的前负荷是必要的。磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益,但缺少充分的临床证据,仅适用于平均动脉压(MAP)>25 mmHg,肺动脉舒张压-PCWP>5mmHg的反应性肺动脉高压患者。避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。一旦发生右心衰竭,单独的左心辅助可能加重右心的负荷,此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命。 现金网 转载请注明
    肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗[138];(1)对利尿, , , , 效果不佳的患者,可以考虑短期应用正性肌力药物,如多巴酚丁胺2~5μg•kg-l•min-1,或磷酸二酯酶抑制剂米力农。(2)避免应用非选择性血管扩张剂,如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。(3)选择性肺血管扩张剂的应用:肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力,但缺乏大样本临床试验评估。 现金网 转载请注明
    急性肺血栓栓塞症[139];高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因,因此呼吸和循环支持治疗尤其重要。(1)出现低氧血症( Pa02<60~65mmHg),尤其有心排血量降低者,应予持续吸氧。(2)溶栓和(或)抗凝治疗:心原性休克和(或)持续低血压的高危肺栓塞患者,如无绝对禁忌证,首选溶栓治疗。伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。(3)急性肺血栓栓塞症伴心原性休克患者不推荐大量补液.低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。 现金网 转载请注明
    肺部疾病:各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可通过缺氧、内皮损伤、局部血栓形成以及炎症机制导致肺动脉高压,最后导致右心衰竭,即慢性肺原性心脏病。治疗包括[127,129]:(1)积极治疗原发病。(2)改善有心功能:使用利尿剂要谨慎,快速和大剂量弊多利少。强心苷易发生心律失常和其他毒副作用,需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑。此外,可采用合理的抗凝治疗。 现金网 转载请注明
    右心瓣膜病:常见引起右心衰竭的有心瓣膜病变类型为三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄。治疗包括:基础疾病的治疗;防止过度利尿造成的心排血量减少;器质性, , , , 瓣膜疾病的治疗应遵循相关指示。 现金网 转载请注明
&n, bsp;   急性右心室MI:右心室MI导致右心衰竭典型的临床表现为低血压、颈静脉显著充盈、双肺呼吸音清晰的三联征。治疗原则包括:积极行冠状动脉血运重建;慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡;优化右心室前、后负荷;没有左心衰竭和肺水肿,首先扩容治疗,快速补液直至有心房压升高而心输出量不增加,或PCWP≥18 mmHg;扩容后仍有低, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , 血压者,建议使用正性肌力药物;对顽固性低血压者,IABP可增加右冠状动脉灌注和改善右心室收缩功能。 现金网 转载请注明
    心肌病与右心衰竭:常见可累及右心系统并导致右心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病(RCM)。ARVC治疗的主要目的是减少心律失常猝死的风险,其次是治疗心律失常和右心衰竭。ARVC发生右心衰竭时应该遵循右心衰竭的一般治疗原则,如存在难治性心衰和室性快速性心律失常,应考虑心脏移植。 现金网 转载请注明
    器械治疗与右心衰竭:主要见于心脏起搏器和ICD置入。机制为:(1)右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序,心脏运动不同步。(2)由于右心室导线造成三尖瓣损伤,引起严重三尖瓣关闭不全,从而导致右心衰竭。右室心尖部起搏导致激动异常发生的右心衰竭,如药物治疗效果不佳,可行起搏器升级治疗,即CRT。导线所致三尖瓣关闭不全的右心衰竭,其临床治疗目前尚无统一建议,应个体化。 现金网 转载请注明
8  心衰的整体治疗
8.1  运动训练 现金网 转载请注明
    心衰患者应规律的进行有氧运动,以改善心功能和症状(I类,A级)。一些研究和荟萃分析显示,运动训练和体育锻炼可改善运动耐力、提高健康相关的生活质量和降低心衰住院率。HF-ACTION试验表明,运动训练对相对年轻、NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF≤35%的稳定性心衰患者是有益和安全的,但病死率未见显著降低[140]。 现金网 转载请注明
     临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的(Ⅱa类,B级)。心脏康复治疗包括专门为心衰患者设计的以运动为基础的康复治疗计划,要有仔细的监察,以保证患者病情稳定,安全进行,预防和及时处理可能发生的情况,如未控制的高血压、伴快速心室率的房颤等。 现金网 转载请注明
8.2  多学科管理方案 现金网 转载请注明
    多学科治疗计划是将心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生(城市社区和农村基层医疗机构)、护士、患者及其家人的共同努力结合在一起,对患者进行整体(包括身心、运动、营养、社会和精神方面)治疗,以显著提高防治效果,改善预后。应建立这样的项目并鼓励心衰患者加入,以降低心衰住院风险(I类,A级)[141]。 现金网 转载请注明
8.3  姑息治疗 现金网 转载请注明
    需采取姑息性治疗的患者包括[142]:(1)频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作,又不能进行心脏移植和机械循环辅助支持的患者;(2)NYHA Ⅳb级,心衰症状导致长期生活质量下降的患者;(3)有心原性恶病质或低白蛋白血症,日常生活大部分活动无法独立完成的患者;(4)临床判断已接近生命终点的患者。 现金网 转载请注明
    姑息治疗内容包括:经常评估患者生理、心理以及精神方面的需要,现金网:着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状,进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能,考虑死亡和复苏处理取向,旨在让患者充分得到临终关怀,有尊严地、无痛苦和安详地走向生命的终点。 现金网 转载请注明
9  心衰的随访管理
    随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育,加强患者与心衰团队之间的沟通,从而早期发现并发症,包括焦虑和抑郁,早期干预以减少再住院率,便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗,提高患者的生活质量。 现金网 转载请注明
9.1  一般性随访 现金网 转载请注明
    每1~2个月1次,内容包括:(1)了解患者的基本状况:日常生活和运动能力(I类,C级),容量负荷及体重变化(I类,C级),饮酒、膳食和钠摄人状况(I类,C级),以及药物应用的剂量、依从性和不良反应。(2)体检:评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。 现金网 转载请注明
9.2  重点随访 现金网 转载请注明
    每3~6个月1次,除一般性随访中的内容外,应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测,必要时做胸部X线和超声心动图检查。对于临床状况发生变化、经历了临床事件、接受可能显著影响心功能的其他治疗者,宜重复检查LVEF,评估心脏重构的严重程度(Ⅱa类,C级)。 现金网 转载请注明
9.3  动态监测 现金网 转载请注明
    主要包括临床评估和利钠肽检测。临床评估除上述各种常规方法外,国外还推出了远程监测(如置人装置监测胸内阻抗反应)和电话支持系统等,但还缺乏患者获益的可靠证据[143-146]。 现金网 转载请注明
    利钠肽监测和指导治疗:利钠肽的动态监测在降低心衰患者住院率和病死率中的意义尚不明确。急性心衰患者治疗后较基线值降幅≥30%,提示治疗可能有效。病情已稳定的患者,如利钠肽仍然明显增高,应继续随访和加强治疗。应指出的是,不应单纯依靠利钠肽,临床评估还是主要的,根据病情作出综合性评价最为重要。 现金网 转载请注明
9.4  患者及家庭成员教育 现金网 转载请注明
    住院期间或出院前应对患者及其家庭成员进行心衰相关教育,使其出院后顺利过渡到家庭护理。主要内容应涵盖:运动量、饮食及液体摄人量、出院用药、随访安排、体质量监测、出现心衰恶化的应对措施、心衰风险评估及预后、生活质量评估、家庭成员进行心肺复苏训练、寻求社会支持、心衰的护理等。强调坚持服用有临床研究证据、能改善预后药物的重要性,依从医嘱及加强随访可使患者获益。(1)让患者了解心衰的基本症状和体征,知晓心衰加重的临床表现,如疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加≥15~20次/min、活动后气急加重、水肿(尤其下肢)再现或加重、体重增加等。(2)掌握自我调整基本治疗药物的方法:①出现心衰加重征兆,应增加利尿剂剂量;②根据心率和血压调整β受体阻滞剂、ACEI和(或)ARB、利尿剂等的剂量。(3)知晓应避免的情况:①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态;②感冒、呼吸道及其他各种感染;③不依从医嘱,擅自停药、减量;④饮食不当,如食物偏咸等;⑤未经专科医生同意,擅自加用其他药物,如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。(4)知道需要就诊的病情变化等。 现金网 转载请注明
                                                         (执笔:张健、张宇辉) 现金网 转载请注明
专家组成员(按姓氏拼音排序): 现金网 转载请注明
白 玲 蔡迺绳 陈 忠 陈 茂 陈牧雷 丁文惠 戴闺柱 董 蔚 董吁钢 范维琥 葛志明 郭延松 顾复生 韩宏伟 胡大一 黄 峻 黃文军 霍 勇 蒋学峻 金 玮 柯元南 黎励文 李东野 李贵华 李隆贵 李述峰 李为民 李 先 李小鹰 李新立 李 勇 李占全 梁延春 廖玉华 刘 斌 刘闺男 刘小慧 卢永昕 马爱群 马登峰 沈潞华  孙超峰   孙 健 唐其柱 王冬梅 王风芝 王贵松 王 华 王 江 王 圣 韦丙奇 吴学思 吴 彦 吴平生 吴宗贵 徐东杰 杨杰孚 杨志明 袁 方 张凤如 张 健 张 松 张月兰 张宇辉 郑 哲 周京敏 周 欣 朱健华 朱文玲 现金网 转载请注明

转载请注明:内容转载自现金网 
http://www.51turbo.net/yszcjm
学协会
单位:
简介:
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明现金网招聘RSS订阅现金网校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@www.51turbo.net 编辑部 editor@www.51turbo.net
现金网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备 号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备 号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035