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CCU里的双心关爱
作者:袁宇[1] 
单位:新乡医学院第一附属医院(河南省结核病医院)[1]  
文章号:W131663  
2018/11/9 12:12:14    
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病例回顾:   患者,男,39岁。以“间断心悸、闷气8个月,加重2天,电击除颤2次”入住CCU。病例特点:父亲死于“冠心病、急性心肌梗死”,母亲年迈,妻子患“肺癌” ,儿子上小学 。个人刚竞争到出国进修资格,不想让别人知道自己有病 ,博士,就诊前查阅过不少相关知识。既往有“前列腺炎”5年,性功能障碍。

病例回顾:

 

  患者,男,39岁。以“间断心悸、闷气8个月,加重2天,电击除颤2次”入住CCU。病例特点:父亲死于“冠心病、急性心肌梗死”,母亲年迈,妻子患“肺癌” ,儿子上小学 。个人刚竞争到出国进修资格,不想让别人知道自己有病 ,博士,就诊前查阅过不少相关知识。既往有“前列腺炎”5年,性功能障碍。体检:呼吸23次/分,血压85/60mmHg,颈静脉充盈,双肺可闻及干湿性啰音,心界向左扩大,心率135次/分,舒张早期奔马律,二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音,肝脏肋下3CM,剑突下5CM,双下肢中度水肿。辅助检查:心电图:室性早搏二联律 、短阵室性心动过速 ;心脏彩超:左室舒张末内径70mm,射血分数:39%,二尖瓣、三尖瓣关闭不全;CKMB:>500mmol/L(参考值为2.0-7.2)肌钙蛋白升高TnI > 25mmolL(参考值为0.01-0.023) Myo:>900mmol/L(参考值为23-112) NTpro-BNP:9800ng/ml (参考值为300-900),D-dimer:20800mmol/L(参考值为80-500)


  WBC:30.3*10^9/L(参考值为3.5-9.5)上述检验结果均报危急值 。血气分析:呼吸性碱中毒、低氧血症。病情演变:入院5小时出现急性左心衰竭,患者端坐位,大汗淋漓,面色苍白,口唇发绀,口鼻涌出粉红色泡沫样痰,烦躁不安,肺部满布干湿性啰音  HR160次/分。抢救:强心、利尿 、扩血管(同时升压)、镇静、解痉、轮扎四肢、插尿管(因前列腺炎排尿困难)。无创呼吸机不能耐受,气管插管,有创呼吸机应用。后续检查:胸片示:肺部感染,心影增大;血培养示:耐甲氧西林葡萄球菌,对一半的检测药敏抗菌素显示为耐药,肺部感染极重;冠状动脉CTA:冠状动脉前降支近段60%狭窄,中远段有肌桥。回旋支及右冠状动脉正常;血脂:总胆固醇增高,低密度脂蛋白增高。躯体化症状状态:PHQ9 20分,GAD 17分。初步诊断:1、扩张型心肌病 ,心肌炎活动期 ,心律失常:频发室性早搏  、室性心动过速、室颤、心脏电复律后;心源性休克;心衰(NYHA Ⅳ级)、急性左心衰2、肺部感染(多耐)Ⅰ型呼衰  、代谢性碱中毒 3、冠心病 4焦虑抑郁状态。 治疗:抗心衰、抗心律失常、升压、抗凝、抗感染、降脂、营养心肌。病程中患者血压波动不稳,有以下心理问题:1、 “冠心病”和“心肌病”都要命,自己同时得两个病,会不会猝死?2、 “二、三尖瓣关闭不全”,要不要做手术? 3、是否哪天也会像父亲一样死于“心肌梗死”?  4、“肌桥”会不会导致“心肌梗死”?  5、“室颤、急性左心衰”会不会再次发生?此次经历太过恐怖!  6、如果自己死了,家里怎么办?7、出国进修还去吗?


  该病人我们践行胡大一教授的五大处方。首先,膳食处方。患者血脂高,追问饮食习惯,喜欢吃甜食和煎炸食品,我们告诫他反复煎、炸过食物的油,富含饱和脂肪酸,而且能量高。其次,运动处方。患者以为自己平时电脑前面坐的机会多,这次感冒后心悸、闷气,突然感觉平时运动少,父亲死于“心肌梗死”,再不锻炼,就来不及了,所以近一周每晚跑步半小时。我们告诉病人感冒后应注意休息,减轻心肌耗氧,加强运动是不对的。等心肌炎治愈后,要注意科学的运动,教会他运动的量、频率和方式等。第三,患者之前抽烟熬夜,工作压力大,建议他缓解压力,戒烟限酒。第四,心理处方。患者冠脉狭窄程度60%,以后要注意健康的生活方式,避免血管病变加重。患者父亲死于“心肌梗死”,同事死于“心肌炎”,要当做警示而不是压力;至于“二尖瓣关闭不全”,等治疗有效,心脏回缩后,可恢复正常;根据冠脉CTA的结果,患者的“肌桥”不会引起猝死。“室性心律失常”是心肌病的表现,积极治疗,可规避风险发生。老母、妻子、儿子都需要患者坚强、乐观,消极的心态不利于疾病的康复,工作上尽心尽力,笑看得失。没有人不得病,别人知道了没什么,善良的人们还会给予帮助。践行心理处方时我们体会:1、接诊“双心”病人首先要进行基础心脏病情况的评估,如心肌供血,瓣膜情况等;有无心律失常、心衰、心源性休克。其次是心理筛查。心脏和心理两者之间有无关联,关联程度如何?2、.医患互动:患者要把自己真实的全面的详尽的情况反映给医生;医生在提供专业服务的同时,关注病人情绪和心理问题。3、心脏病合并抑郁或焦虑时,治疗不能单一、单学科,心理和心脏一定要两条线平行治疗,并驾齐驱。4、叙事医疗护理的引入。叙事护理是通过语言描述更大化的发扬“人本位”为中心的医疗护理理念。叙事医疗鼓励医生体会患者的痛苦,真正理解患者所受的折磨。 “双心”疾病的患者主观上有更强烈的倾诉意愿,如果医生耐心倾听,让患者对自己的疾病多一些认同,帮助患者调整,将有助于患者缓解焦虑心情,进一步改善预后。比如:该病人之前血压不高,住院期间血压高低波动,考虑是和情绪以及环境因素有关。5、该病人面临家庭和单位关系的处理,作为丈夫有前列腺炎,性功能障碍,夫妻关系不协调;在单位通过竞争取得进修资格,如今却重病在身。6、对人对事的控制感能让人保持身心健康。患者之前男性病已失去对家庭关系的控制感;身为博士,有专项技能,有病后,不能控制自己的生活走向,是否出国? 7、患者之前有男性病,本次又患重病,悲观失望,故帮助他培养兴趣爱好,具备 和周围人群交流的能力,有朋友有亲人在身边,可倾诉,可支持,寻找适合目前状态的生活方式,增强内心动力、得到社会支持很重要。第五,药物处方。根据《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》,患者SSS分值43分,选用SSRI 类药物舍曲林 ,同时加用冠心丹参滴丸。经过五个月的双心治疗,患者左室舒张末内径66mm,射血分数:43% 。24小时室性早搏1592个。PHQ9 12分;GAD  10分 SSS 34分,重新回归生活。

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袁宇
单位:新乡医学院第一附属医院(河南省结核病医院)
简介:  主任医师,现金网:教授,硕士生导师,医学博士。新乡医学院一附院心脏重症监护病房主任。国家教育部学位中心网
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