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从ESH/ESC高血压指示看β受体阻滞剂的应用
作者:黄克钧[1] 
单位:河南省胸科医院[1]  
文章号:W131950  
2018/11/22 19:53:51    
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  近些年关于β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位问题,一直备受争议。不同指示对于高血压患者应用β受体阻滞剂的情况给出了不同的建议。80年代开始β受体阻滞剂被各国指示推荐为首选降压药物,到21世纪随着对循证医学的重视,研究发现β受体阻滞剂在一般高血压人群中弱于其他药物被个别指示剔除一线治疗。2006年NICE指示将β受体阻滞剂从高血压一线治疗药物降至四线药物。之后,欧美高血压指示也对β受体阻滞剂的地位提出质疑。

  近些年关于β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位问题,一直备受争议。不同指示对于高血压患者应用β受体阻滞剂的情况给出了不同的建议。80年代开始β受体阻滞剂被各国指示推荐为首选降压药物,到21世纪随着对循证医学的重视,研究发现β受体阻滞剂在一般高血压人群中弱于其他药物被个别指示剔除一线治疗。2006年NICE指示将β受体阻滞剂从高血压一线治疗药物降至四线药物。之后,欧美高血压指示也对β受体阻滞剂的地位提出质疑。2014年美国JNC8指示、ASH/ISH指示、AHA/ACC/CDC科学声明在内的美国指示也不再将β受体阻滞剂作为高血压一线治疗药物。然而,2018年加拿大指示推荐β受体阻滞剂作为<60岁患者的一线用药【1】。使用临床试验和荟萃分析的证据,2018年加拿大高血压教育计划指示继续支持使用β受体阻滞剂作为<60岁患者的初始治疗,并作为联合治疗的一部分【2】。


  最新的2018年ESH/ESC高血压指示又重新将β受体阻滞剂推荐作为高血压患者的一线治疗药物。2018年ESH/ESC高血压指示中指出【3】,安慰剂对照的RCTS和荟萃分析显示,β受体阻滞剂降低卒中/心衰/主要心血管事件,证实了β受体阻滞剂的临床获益是明确的。并且在预防主要心血管事件方面,β受体阻滞剂与其他降压药物比较是等效的,与利尿剂、CCB、ACEI和ARB同等可以作为降压的起始和维持用药。


  但是新指示指出,β受体阻滞剂在预防卒中疗效较差(可能由于获得血压的微小差异,包括脑血管事件特别敏感的中心血压)。并且在降低LVH/颈动脉IMT主动脉/小动脉重塑的疗效稍差。在倾向受试者中NOD风险增加。所以,β受体阻滞剂应用我们还是要针对特定的患者结合临床经验来进行个体化的治疗。


  新指示强调了CV危险因素管理的重要性,指出心率增快是心血管疾病和致命事件的独立预测因子,需予以重视。并且有关β受体阻滞剂的推荐还有,高血压合并冠心病、心衰或房颤时,使用β受体阻滞剂进行联合治疗【3】。在已有治疗方案基础之上,加用低剂量螺内酯。若对螺内酯不耐受,可以加用高剂量利尿剂,如依普利酮,阿米洛利、高剂量噻嗪类/噻嗪样利尿剂/袢利尿剂,比索洛尔或多沙唑嗪。基于PATHWAY2研究结果,新指示明确推荐难治性高血压可使用比索洛尔。研究显示,对于难治性高血压患者,比索洛尔较安慰剂明显降低血压。


  还有一项2018年发表于Pharmacological Research的真实世界研究【4】,为β受体阻滞剂在临床的获益提供了有效性证据。这项研究基于英国临床实践研究数据库(CPRD)进行队列分析,纳入超过10万例的高血压患者,结果显示,与其他β受体阻滞剂和非β受体阻滞剂相比,比索洛尔单一治疗可降低全因死亡率,且其效果可持续长达15年,此外,在栓塞、非致死性心肌梗死、卒中风险比方面,比索洛尔与其他β受体阻滞剂、非β受体阻滞剂并无明显差异。


  新指示的发布、真实世界研究以及高血压研究不断进展,我们对β受体阻滞剂的认识更加客观。结合这部指示,更加强调高血压患者的风险管理,在治疗策略上β受体阻滞剂作为一线药物,针对特定的患者结合临床进行个体化的治疗。

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黄克钧
单位:河南省胸科医院
简介:  心血管内科,主任医师,河南省胸科医院胸痛急救中心主任兼心血管九病区主任。   1990年、19
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