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2018年冠心病介入治疗进展
作者:李宪伦[1] 高桐[1] 
单位:中日友好医院(中日医院)[1]  
文章号:W131961  
2018/11/23 18:06:40    
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  冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是严重危害人类健康的常见疾病。据《中国心血管病报告2017》报道,我国居民冠心病现患人数约1100万,且死亡率继续升高。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的有效手段。据统计,2017年大陆地区冠心病介入例数为753142例。近年来,在冠状动脉介入治疗领域,大量的循证医学研究不断开展,相应的指示和推荐也不断更新。现将2018年冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。

  冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是严重危害人类健康的常见疾病。据《中国心血管病报告2017》报道,我国居民冠心病现患人数约1100万,且死亡率继续升高。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的有效手段。据统计,2017年大陆地区冠心病介入例数为753142例。近年来,在冠状动脉介入治疗领域,大量的循证医学研究不断开展,相应的指示和推荐也不断更新。现将2018年冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。


一、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和心源性休克的新策略

 

  1.新诊治策略成为了标准


  在血管入路选择方面, RIFFLE ACS、STEMI RADIAL、MATRIX 以及RIVAL研究亚组分析显示,经桡动脉入路可以降低STEMI患者的出血并发症的发生。此外,RIFFLE ACS和RIVAL研究亚组显示,经桡动脉入路可以降低STEMI的死亡率。是否经桡动脉入路适合所有的STEMI病例?其实不然。再灌注的时间是STEMI治疗的关键,导管的直径也影响血管入路的选择。在心源性休克、动静脉瘘、老年患者等情况下,经股动脉入路是更好的选择。


  在支架选择方面,第一代药物涂层支架(DES)远期血栓发生率增加;第二代DES比金属裸支架(BMS)有更好的疗效和安全性;生物可吸收支架(BRS)的研究结果令人失望。2018年DES成为直接PCI的标准选择。


  抗血小板药物P2Y12拮抗剂的应用,ATLANTIC研究发现,早期使用P2Y12拮抗剂获益更大。TRITON STEMI和PLATO STEMI研究结果建议使用强效的P2Y12拮抗剂。PEGASUS研究建议在特定患者延长P2Y12拮抗剂的使用时间。


  2.新诊治策略改变了标准


  血栓抽吸的应用:既往共识推荐在直接PCI时常规进行血栓抽吸。2008年发表的TAPAS试验结果显示,PCI术中进行常规血栓抽吸可改善STEMI患者的再灌注;而2013发表的TASTE试验结果显示,常规血栓抽吸并没有降低患者30天或1年死亡率;2015年发表的TOTAL试验结果显示,血栓抽吸术并没有减少180天内发生死亡、再发栓塞、心源性休克或者心衰IV 级的发生率。因此,目前推荐在评估解剖学特征及血栓负荷后仅对行直接PCI治疗的特定患者行血栓抽吸。


  IABP的应用:既往专家共识推荐在伴有心源性休克的STEMI中,应使用IABP并进行多支血管PCI的完全血运重建。但IABP-Shock-II研究显示,IABP并不能为患者带来额外获益;CULPRIT-SHOCK研究显示,与完全血运重建相比,仅处理罪犯病变能降低全因死亡率及需肾脏替代治疗的复合终点风险。 因此,对伴有心源性休克的STEMI患者,不推荐常规进行IABP和多支血管病变的完全血运重建,仅推荐用于特定患者。对于改善伴心源性休克的STEMI患者的预后,左室辅助装置(IMPELLA)和体外膜肺氧合(ECMO)在特殊病例中也可以选择,但临床证据有限。


  3.一些证据有限的新策略


  对于多支血管病变STEMI患者的PCI治疗策略,PRAMI、COMPARE-ACUTE、CULPRIT及DANAMI 3等多项研究均显示,完全血运重建策略效果比仅处理罪犯病变更佳。目前,研究的焦点已非是否应进行完全血运重建而是探讨何时应对非罪犯血管实施PCI以及如何对非罪犯血管进行评估。目前默认策略是在患者住院期间进行分期PCI,同时强调个体化原则。针对罪犯病变的评估,血管造影和FFR何者更具指导价值,正在进行中的FLOWER-MI研究有望给予解答。


  对于伴有严重左室功能不全的STEMI患者,可穿戴Life Vest装置作为出院后与置入ICD之前的一个桥接治疗。


二、左主干分叉病变和CTO病变的介入治疗


  1.左主干分叉病变介入治疗策略


  据统计,分叉病变占PCI总量的15%-20%。由于血管本身解剖结构的变异性和治疗所致解剖结构的动态变化,分叉病变的处理要个体化,没有两个分叉病变是一样的。根据Finet定律,D1=0.678(D2+D3)(D1主干血管直径,D2、D3分别为主支、分支血管直径)。7项比较单支架和双支架的随机研究和8个Meta分析显示,常规使用双支架技术没有明显获益。对于大多数分叉病变,Provisional T支架技术是首选术式。但是,这并不意味着不需要使用双支架策略。由于预扩张分支血管会导致分支开口近段夹层,所以只建议在分支开口入路较困难和高度钙化病变时预扩张分支血管。在单支架技术中,主干血管支架的尺寸应根据分叉远端主血管的直径而定,然后采用POT技术后扩张近段支架,使其充分贴壁。当主干血管支架置入后,血管造影仍显示有显著的分支血管病变时(狭窄>75%或TIMI血流<3级),可以使用球囊对吻扩张术。对于Provisional支架策略,欧洲分叉病变俱乐部(EBC)原则是:主干和分支血管均置入导丝;预扩张主干血管,不扩张分支血管;根据主血管远端直径选择支架;近段优化技术(POT);选择性使用对吻扩张和双支架技术,对于后者必须行对吻扩张。


  对于何时采用双支架策略,欧洲EBC共识推荐:分支血管较大,且分叉病变弥漫至分支血管需要双支架策略;大分支血管入路受到严重影响,应该在通过导丝后使用支架保护。分叉近端无病变或左主干非常短时采用V支架技术;主干血管病变弥漫至分叉近段且与分支血管成角约90°时采用T或TAP支架技术;对于主支与分支血管成角<70°的采用DK-Crush或Culotte技术。


  2.CTO病变介入治疗策略


  CTO病变被称为心脏介入治疗最后的堡垒,对于是否开通CTO病变,目前仍有争议。最新的几项研究发布了可喜的试验结果,但研究设计备受争议。Euro-CTO研究共入选了欧洲26个中心的407名合并CTO病变的稳定性冠心病患者,按2:1随机分为PCI-DES组(PCI)及优化药物治疗组(OMT)。其中PCI组入选259例,而OMT组入选137例。该研究首次通过随机研究证实了PCI能显著改善患者生活质量,且1年的主要不良事件与OMT组相当。


  OPEN-CTO注册研究在美国12个经验丰富的中心对连续1000名接受CTO-PCI的患者使用西雅图心绞痛问卷等进行评估。在1个月的随访中,西雅图心绞痛问卷评分较术前改善。


  成功的CTO PCI应该伴有临床症状的改善,尝试CTO-PCI时应考虑到造影剂用量、透视时间和MACE风险。随着科技水平的提高和术者经验的提升,CTO-PCI的成功率也会相应增加。对于CTO-PCI,术前制定详实的计划和路径十分重要。


三、冠状动脉腔内影像学与生理学指导下的PCI研究进展


  冠状动脉影像学和生理学是解决冠状动脉造影局限性的有效工具,可用于指导PCI,有助于提高手术效率和改善患者预后。
一项旨在评估IVUS在左主干PCI中应用的Meta分析共纳入了4592例患者,其中1907例患者使用IVUS指导,2685例患者使用常规的血管造影指导。研究结果显示:IVUS指导组的MACE、死亡、心脏死亡、MI显著降低。


  左主干PCI中IVUS/OCT指导的常见方案:包括确定冠脉狭窄的严重程度、选择最合适的支架技术、选择支架尺寸和合适的着陆区、确定合适的支架扩张程度等;在侧支交叉时,确认支架内导丝的位置,根据支架技术选择最合适的支架;优化PCI结果以减少再狭窄和支架血栓形成的长期风险;指导并发症的处理。


  2018年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)更新了心肌血运重建指示,其中对IVUS和OCT的推荐为评估无保护左主干病变的狭窄程度和优化无保护左主病变的治疗策略( IIa,B);在特定患者中应考虑使用IVUS或OCT来优化支架植入术(IIa,B);用IVUS和/或OCT明确再狭窄的机制(IIa,C)。


  对FFR和iFR的推荐为当没有缺血的证据时,建议使用FFR或iFR评估中度狭窄的血流动力学相关性(I,A)。iFR(瞬时无波形比率)是一种无需血管扩张药物即可评价冠脉缺血程度的生理学指标,DEFINE-FLAIR和SWEDEHEART研究结果证明iFR指导的PCI患者一年预后不劣于FFR指导的PCI,且比FFR技术更加便捷、易行。

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李宪伦
单位:中日友好医院(中日医院)
简介:  医学博士,北京大学医学部教授,主任医师(专业技术二级),博士研究生导师,现任卫生部中日友好医院中
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